2023年大姚县违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

一、大姚县新街镇卫生院下设分支机构瓦房村卫生室违规使用医保基金案

经查，2023年5月期间，大姚县新街镇瓦房村卫生室存在上传医保结算信息与实际治疗不符、药品进销存不符、私自采购药品、药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用等违规问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.上传医保结算信息与实际治疗不符、药品进销存不符问题，由大姚县医保中心依据协议相关规定，追回违规使用医保基金1338.56元，并要求承担违约金265.13元；2.根据《处方管理办法》《医疗质量管理办法》《云南省村卫生室管理制度（试行）》等相关规定，私自采购药品、药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用问题移送卫健部门进行查处。目前，违规使用医保基金1338.56元及违约金265.13元已全部追回，卫健部门已对移送问题进行了查处。

二、大姚县金碧镇七街卫生院下设分支机构席坝村卫生所违规使用医保基金案

经查，2021年1月至12月期间，大姚县金碧镇七街卫生院下设分支机构席坝村委会卫生所存在药品进销存不符、参保人就诊后未将相关信息上传系统结算减免、药品使用后无法获取相关处方信息、违反药品价格政策进行销售问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对席坝村卫生所作出如下处理：1.药品进销存涉及多上传药品费用和参保人就诊后未将相关信息上传系统结算减免问题，由大姚县医保中心依据协议相关规定，追回违规使用医保基金98.09元，并要求承担违约金2016.75元；2.根据《价格违法行为行政处罚规定》《中华人民共和国价格法》等相关规定，违反药品价格政策进行销售问题移送市场监管部门进行查处；3.根据《处方管理办法》《医疗质量管理办法》《云南省村卫生室管理制度（试行）》等相关规定，药品使用后无法获取相关处方信息问题移送卫健部门进行查处。目前，违规使用医保基金98.09元及违约金2016.75元已全部追回，市场监管部门、卫健部门已对移送问题进行了查处。

三、大姚县三岔河镇卫生院违规使用医保基金案

经查，2021年1月至2022年12月期间，大姚县三岔河镇卫生院存在超医保支付政策范围、无指征检查、不合理收费问题。大姚县医保中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用医保基金38734.11元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金38734.11元已全部追回。

四、大姚县金碧镇仓街卫生院下设分支机构妙峰村卫生室违规使用医保基金案

经查，2021年1月至2023年6月期间，大姚县金碧镇仓街卫生院下设分支机构妙峰村卫生室存在开展普通针刺项目上传数量大于项目所必需耗材针灸针采购数量，进销存不符问题。大姚县医保中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用医保基金4083.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金4083.00元已全部追回。

五、大姚县新街镇卫生院下设分支机构大桥村卫生室违规使用医保基金案

经查，2021年1月至2023年6月期间，大姚县新街镇卫生院下设分支机构大桥村卫生室存在进销存不符、串换收费违规问题。大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对大姚县新街镇卫生院作出如下处理：1.追回进销存不符违规使用的医保基金7860.00元；2.责令退回因串换项目收费造成医保基金损失1341.00元，并处造成医保基金损失金额1倍1341.00元罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该卫生室违规使用的医保基金7860.00元已全部追回，损失的医保基金1341.00元已全部退回，行政罚款1341.00元已全部上缴。

六、大姚县昙华乡卫生院下设分支机构海古簸村卫生室违规使用医保基金案

经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚县昙华乡卫生院下设分支机构海古簸村卫生室存在开展穴位贴敷治疗项目上传数量大于项目所必需耗材采购数量，进销存不符问题。大姚县医保中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用医保基金1430.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金1430.00元已全部追回。

七、大姚县桂花镇卫生院违规使用医保基金案

经查，2021年1月至2023年6月期间，大姚县桂花镇卫生院存在超医保支付政策范围、不合理收费、串换收费、重复收费问题。大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对大姚县桂花镇卫生院作出如下处理：1.追回超医保支付政策范围、不合理收费违规使用的医保基金15896.76元；2.责令退回因串换项目收费、重复收费造成医保基金损失6411.88元，并处造成医保基金损失金额1倍6411.88元罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金15896.76元已全部追回，损失的医保基金6411.88元已全部退回，行政罚款6411.88元已全部上缴。

八、大姚县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案

经查，大姚县妇幼保健计划生育服务中心存在违反集中带量采购政策违规采购药品问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对大姚县妇幼保健计划生育服务中心作出如下处理：1.追回违规采购药品涉及医保结算费用1281.98元；2.根据部门职责，将该问题同时移送县卫健局查处。目前违规使用医保基金1281.98元已全部追回。